Условията във ВМА дават възможност да правим по 1500 операции годишно, работата на високи обороти създава изключителен синхрон и бързина в екипа. Световен тренд е един хирург да прави само няколко вида операции, но толкова добре, че пациентът да получава най-доброто възможно лечение, казва в интервю за „24 часа“ доц. д-р Владимир Стефанов, дм, началник на Клиниката по артроскопска травматология към ВМА. Под негово ръководство клиниката се утвърждава като център за високоспециализирана минимално инвазивна хирургия.
Още за доц. Стефанов четете в края на интервюто.
– Опитваме се да забравим COVID-19, но лекари от различни специалности твърдят, че сега се появяват късните ефекти. Как се отрази болестта във вашата област, доц. Стефанов?
– COVID-19 се оказа болест с много лица и, за съжаление, видяхме най-безпощадното – това, което отне хиляди животи. За други е проблем, който продължава. В нашата практика се сблъскахме с едно изключително сериозно предизвикателство със засягането на тазобедрената, колянната и други носещи стави. Наблюдаваме рязко повишаване на честотата на некрозите – загиване на костната тъкан. Това почти винаги е резултат от нарушено кръвоснабдяване, като при тези пациенти често липсва каквато и да е механична травма.
Вече знаем, че COVID-19 е заболяване, което поразява предимно кръвоносните съдове. Този специфичен васкулит – възпаление на съдовете, който в белия дроб водеше до дихателна недостатъчност, засегна и ставите. Ставната некроза, която преди беше сравнително рядко явление при млади хора, сега зачести плашещо. Увеличението е в пъти. Почти ежеседмично срещаме пациенти между 25 и 45 г., на които ставите са фатално тежко увредени само 1 – 2 г. след инфекцията и се налага тяхната замяна. А колкото и добре да е направена операцията, колкото и съвременна да е самата изкуствена става, се налага всеки разумен човек да си въведе известни ограничения след този тип интервенция.
– Споменавате васкулита като директна причина, но доколко самата терапия при тежките форми на ковид има принос за този бум?
– Това е вторият, не по-малко важен аспект. Част от животоспасяващата терапия при тежки дихателни кризи включваше високи дози кортикостероиди. Доказана е, че продължителното приложение на тези медикаменти във високи дози нарушава микроциркулацията в ставите и залага риск от некроза. Получава се комбиниран ефект – директно засягане от вируса и косвено от терапията.
Освен това цитокиновата буря предизвиква цялостен срив в имунната реакция. Това отключи латентни дегенеративни и автоимунни процеси, проявяващи се със ставни възпаления, отоци и болка, които често трудно се разграничават от банални артрозни увреди.
Но некрозите са категоричното и най-тежко последствие. Това е състояние, при което една абсолютно здрава днес става може да бъде напълно разрушена за няколко месеца. За млад, активно спортуващ човек това променя целия му живот.
– Има и данни за спад в костната плътност. Дали това се дължи на метаболитни промени, или на принудителната изолация?
– Факторите са много. Кортикостероидната терапия безспорно влияе негативно върху целия костен метаболизъм. Но не трябва да пренебрегваме и промяната в начина на живот. Девизът “Остани си вкъщи”, благодарение на който се ограничи разпространението, означаваше в същото време по-малко слънчеви лъчи и витамин D, обездвижване и рязко намалена физическа активност.
– Когато патологията напредва толкова агресивно, разполага ли артроскопската хирургия с достатъчно ефективни инструменти за противодействие?
– Трябва да бъдем честни пред пациентите – артроскопията не е панацея за артрозната болест или за напредналите ставни некрози. Когато костта вече се разрушава, ендоскопският метод няма капацитета да обърне процеса в дългосрочен план. Но при по-ранни форми имаме шансове. Ключът е в навременната образна диагностика. Рентгенът не помага много, но ядрено-магнитният резонанс може да “хване” болестта в стадий, в който тя е все още обратима с лечение. Апелирам към хората със ставни болки: не чакайте година-две, ако имате проблем със ставна болка. Ако установим некрозата навреме, можем да избегнем голямата операция. Ендопротезирането – смяната на става, е изключително постижение на медицината, когато няма друг вариант, но винаги е по-добре да си го спестим.
– Ако трябва да обясните тясната си специалност на пациент, който няма понятие от ортопедия и травматалогия, какво бихте му казали?
– Артроскопски са най-честите операции в ортопедията и травматологията по няколко причини. Първо, защото най-често засегнатите от увреди стави са колянната, тазобедрената, раменната, а артроскопската хирургия има възможности за лечението на голям спектър от заболявания в тези стави.
Артроскопията е и минимално инвазивна хирургия, човек бързо може да се върне към ежедневните си дейности. Пациенти, които са оперирани днес, още в същия ден може да бъдат в движение.
Освен това е бързо развиваща се хирургия. Всички пациенти предпочитат да бъдат оперирани артроскопски, вместо с конвенционална, “отворена” операция. Това дава тласък в развитието на метода. От една страна, лекарите се усъвършенстват и развиват техниката си, така разширяват хоризонта на артроскопската хирургия – повече интервенции започват да се правят с метода.
От друга страна, индустрията е стимулирана да създава нови импланти, нови технологии, нови апарати. Самите камери вече имат много по-голяма разделителна способност и това прави операцията още по-прецизна. Новостите в техниките, които прилага специалистът, вървят ръка за ръка с технологичните придобивки. Двата фактора взаимно се стимулират и допълват.
Операция, която преди е отнемала много повече време в операционната или много повече усилия, сега е улеснена в значителна степен. В началото на минали век артроскопските методи първо са били само за диагностика, след това си пробиват път в лечението, за да се стигне до рутинно прилагане днес и да дадат на лекари и пациенти възможност за по-бързо и по-щадящо лечение на ставите.
– Като говорим за иновации, каква е съвременната философия при лечението на предните кръстни връзки – фокус на всяка модерна ортопедия и травматология?
– Това е една от най-важните операции в нашата клиника, защото засяга млади, активни хора. Неправилно лекувана травма на предна кръстна връзка може да означава край на кариерата за професионалния спортист, но и дефицити за всеки друг човек. Засяга голям брой пациенти.
Спортовете, които са свързани с появата на тази травма, са много практикувани – футбол, волейбол, баскетбол, контактните спортове, зимните спортове, всичко това е свързано с риск от увредите на предната кръстна връзка. Често пациентите са деца между 13 и 16 г., при които костният растеж не е завършил. Изправени сме пред дилемата дали да оперираме, или да изчакаме, рискувайки допълнителни увреждания.
Новост в лечението на предните кръстни връзки е преминаването към други типове графтове – сухожилия за реконструкция, като например квадрицепс-графта, който е по-издръжлив. Навлизат и т.нар. извънставни стабилизации. С цел намаляване на честотата на повторни скъсвания може да се добавят синтетични усилващи структури, които действат като „вътрешна шина” и предпазват новата връзка, докато тя се интегрира.
– Има ли място биологичната терапия в тези процеси – например със стволови клетки или колагенови матрици, скелета за хрущяла?
– Хрущялът е специфична тъкан, не се регенерира, но може да се репарира – да се “поправи”. Използват се колагенови мрежи, които служат за скеле, за да стимулират организма да изгради структура, близка до здравия хрущял. Тези техники не гарантират 100% успех, но дават надежда за запазване на ставата за още 15-20 г. особено при млади.
– За менискуса актуалният световен лозунг е “Спаси менискуса” – възможно ли е винаги?
– Тук трябва да сме внимателни. Да, менискусът не е излишна структура и пълното му премахване води до артроза в рамките на 10-20 г. Но не всеки менискус може да бъде спасен. В практиката си виждам много пациенти, оперирани в реномирани клиники в Европа, при които “спасяването” – зашиването, не е успяло и се налага повторна операция за премахване. Трябва да се спазва баланс. При дегенеративни скъсвания след 45-годишна възраст опитите за зашиване често са обречени на провал поради липса на кръвоснабдяване в зоната. В такива случаи обикновено препоръчвам консервативно лечение. Често срещам следния случай: пациент около 60 години с болка в коляното, прави си ЯМР и се установява скъсване на менискуса. В огромна част от тези случаи предлагам първо да се опита с консервативно лечение. Операцията за този тип увреди не че е забранена, но не е първи избор. Използваме я като алтернатива, когато друго не помага.
Трябва да се разбере, че това е вид стареене на менискусите – т.нар. дегенеративни увреждания. И лекарите, и пациентите трябва да бъдат много внимателно настроени към хирургията за тази група пациенти. Спокойно може да се даде време на консервативната терапия, вместо да се бърза към операционната.
Трябва да има професионална етика и да не наричаме всяка модификация на позната техника революция. В медицината революциите са редки, обикновено са еволюция.
– Вашата клиника е профилирана в артроскопията. Какъв е ефектът от тази свръхспециализация в рамките на голяма структура като Военномедицинска академия?
– Правим по 1400-1500 операции годишно, които са концентрирани в тесен спектър. Това създава изключителна стикованост – не само между лекарите, но и между сестрите и санитарите. Един хирург може да извършва само няколко вида операции, но да ги прави толкова добре, че пациентът да получава най-доброто възможно лечение. Наложи се като световен тренд.
Освен това да си част от голяма болница като ВМА, е огромно предимство. Имаме възможност за комплексно лечение при пациенти с придружаващи заболявания. И нещо важно – при нас военният контингент е много голям, тъй като травмите са сходни със спортните. Този огромен обем работа ни позволява да поддържаме далеч под средните нива на усложнения и инфекции просто защото екипът работи бързо и прецизно. В хирургията времето е ключово – за риска от инфекция има огромна разлика дали операцията трае 20 минути, или 2 часа.
– Как виждате бъдещето – докъде ще стигнат роботизираната хирургия и 3D принтираните импланти?
– Роботизираната хирургия вече навлиза в ендопротезирането. Роботът не замества хирурга, а прави резултата предвидим, независимо от индивидуалната умора или ниво на оператора. Разбира се, лекарят специалист остава водещ при взимането на решенията и така ще бъде. Поне в близките години.
По отношение на имплантите – бъдещето е в персонализацията. Едно е да си купиш конфекция, друго е да ти ушият костюм по мярка, нали? При сложни увреждания и за туморните протези индивидуалният имплант е незаменим. Вероятно в следващите години ще бъдем свидетели на технологичен скок, при който неща, ставали за 10 г., ще се случват за една.
– Вие спортувате ли?
– Доста – ски, планинарство, катерене, ендуро мотори.
– Какви са препоръките ви за безопасност в екстремен спорт?
– “Екстремен” донякъде изключва безопасността, но има два стълба: екипировка и подготовка. Не можеш да кажеш: “Днес ще покарам мотор без каска” – може да ти струва здравето, дори живота. Същото важи за физическата подготовка. Човек трябва да може до направи реална преценка какво му влиза във възможностите, какво може да практикува безопасно и какво – не. И късметът е фактор, но не е на първо място. Водещи са подготовката и екипировката.
– Имате ли травми от спортовете, в които освен сила се иска перфектна техника и прецизност?
– Много.
– Къде ги лекувахте?
– Разчитам на колегите си. В България имаме изключителни специалисти, на които може да се вярва абсолютно.
ВИЗИТКА
Доц. д-р Владимир Стефанов, дм, е началник на Клиниката по артроскопска травматология към ВМА. Под негово ръководство клиниката се утвърждава като център за високоспециализирана минимално инвазивна хирургия. Завършва медицина в МУ – София, през 2006 г. Част от медицинското му образование преминава в Медицинския университет – Виена, Австрия. Придобива специалност по ортопедия и травматология през 2013 г. През 2016 г. защитава дисертация в областта на ендопротезирането на колянна става. Професионалните му интереси са насочени приоритетно в областта на хирургията на колянната и тазобедрената става и на спортната травматология и реконструктивната хирургия. От 2016 до 2019 г. е председател на Българската асоциация по артроскопия и спортна травматология. Лектор е във форуми по артроскопска и реконструктивна хирургия на опорно-двигателния апарат и е автор на множество научни публикации. Хоноруван преподавател към Медицинския факултет на СУ “Св. Климент Охридски”.
Извън операционната доц. Стефанов пренася прецизността на хирурга в планината. Почитател е на екстремни спортове, включително ендуро мотори – техника, която е тест за сила, концентрация и бърза реакция. Ендурото е една от най-тежките дисциплини в мотоциклетизма, която се практикува по пресечени терени с естествени препятствия – скали, кал и стръмни горски пътеки. Това е спорт, който изисква върхова физическа издръжливост и техническа прецизност. При него коленните стави поемат основното натоварване като естествени амортисьори. Състезателят прекарва по-голямата част от времето изправен върху степенките. Опитът “на терен” дава на доц. Стефанов уникалния поглед на хирург, който познава биомеханиката на травмата не само от учебниците, но и от първо лице.
